回顧武漢戰(zhàn)疫的歷程，可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療水平的提升及系統(tǒng)的完備，才是應對疫情“最經(jīng)濟和有效的”措施。而基層醫(yī)生的價值得到體現(xiàn)，是實現(xiàn)分級診療的關鍵。我們應當恢復基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷和治療常見病、多發(fā)病的能力。在后疫情時代，正是實現(xiàn)分級診療的大好時機。
削弱的基層醫(yī)療機構診療能力將回歸
武漢作為中國新冠疫情的“震中”，最初出現(xiàn)了醫(yī)療資源擠兌、醫(yī)療機構就醫(yī)秩序混亂的局面。應對疫情，應發(fā)揮基層醫(yī)療機構首診、分診的作用，根據(jù)病人的病情，再分別轉診到不同層級與水平的醫(yī)院。但從當時武漢的應對情況來看，這一初衷似乎沒有得到實現(xiàn)。
導致武漢出現(xiàn)病患“堰塞湖”的另一個原因在于，我們是否賦予了基層醫(yī)療機構諸如核酸檢測的“基本醫(yī)療”的權力？重新考量武漢抗疫的過程可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構的服務能力建設，不僅應體現(xiàn)在疾病預防的公共衛(wèi)生方面，更應在一些常見病的診斷和治療上。它們不應只分診，還應該有處理一些疾病的能力，如常見病多發(fā)病的治療和慢性病的延續(xù)治療，像核酸檢測這樣的基本診斷完全可以下方到基層，就不一定只是三級醫(yī)院才能做的事情。由于當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機構能力不足，給這次新冠疫情的篩查帶了了很多滯后。后來出現(xiàn)的方艙醫(yī)院，實質(zhì)上就是一個大型一級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構緊急動員，實現(xiàn)了“分級診療”——基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動輕重癥分流、輕癥救治的作用。
2003年SARS以來，我國醫(yī)療服務體系建設取得了不少成果，很多前沿性的技術與國際上的差距大大縮小，規(guī)模也擴展兇猛。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的服務能力出現(xiàn)了抓襟見肘的尷尬局面，有不少的地方甚至有了倒退的嫌疑。尤其在2009年以后，隨著新醫(yī)改、基本藥物制度的實施，很多一級醫(yī)療機構原本能夠開展的諸如自然分娩、闌尾手術等被加以限制，一些一級醫(yī)療衛(wèi)生機構連病房都沒有，造成了其業(yè)務能力的削弱與人才流失，也使得醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)難以落地。與此同時，不斷擴張的三甲醫(yī)院虹吸效應，把醫(yī)護人才和病源源源不斷虹吸到大醫(yī)院。而“醫(yī)聯(lián)體”的推動并沒有明顯見效，不少的社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為了大醫(yī)院病源的“抽水機”。這次疫情期間，大醫(yī)院醫(yī)療資源被擠兌的時候，一般的醫(yī)療活動也因此停擺，比如像腎透析的病人一旦停擺就很要命。實際上，如果我們的系統(tǒng)是完備的，能夠有條不紊地“急慢分治、上下聯(lián)動”的，可能就不會出現(xiàn)“停擺”現(xiàn)象。雖然此次疫情非同一般，國際上很多被譽為“優(yōu)秀”、“先進”的醫(yī)療體系也受到嚴重的考驗。他們甚至用“群體防疫”來應對，或消極。
基層醫(yī)生的價值將得以公平體現(xiàn)
掣肘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、分級診療、上下聯(lián)動一個很重要的因素，是不同等級的醫(yī)院醫(yī)生價值的公平性難以體現(xiàn)。我國現(xiàn)有機制，是按照醫(yī)院等級來支付醫(yī)生的薪酬的，一些醫(yī)療技術的準入也有醫(yī)院等級的要求。這些因素也造成了很多醫(yī)院盲目向三級醫(yī)院發(fā)展的一股風潮。但在理想狀態(tài)下，一個地區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)生，不管其所在的醫(yī)療機構大小，醫(yī)保給其的付費標準都應該是一致的。影響醫(yī)生薪酬的因素，應與醫(yī)院的大小無關，而只與治療的病種及病人多寡等相關，這才是對醫(yī)生價值的尊重。大醫(yī)院醫(yī)生的附加價值應體現(xiàn)在帶教、科研等其他方面，以此來與其他醫(yī)療機構醫(yī)生的區(qū)別。
在世界知名的美國梅奧醫(yī)療集團，醫(yī)生是等值的。即無論在醫(yī)院總部，還是在診所，梅奧給醫(yī)生的報酬基本是一樣的，這樣才不會褻瀆醫(yī)學技能與知識。但在中國，同樣一種疾病，給一級醫(yī)院的支付率起碼比二級醫(yī)院少了15%，二級醫(yī)院又比三級醫(yī)院少了15%。在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體機制下，大醫(yī)院的醫(yī)生到下面的基層醫(yī)院幫扶，會形成“同工不同酬”的困局，基層醫(yī)院醫(yī)生到大醫(yī)院進修，大醫(yī)院也不會完全認可其價值，這使得醫(yī)聯(lián)體難以推進。給予不同等級醫(yī)院醫(yī)生以同等報酬，是使基層醫(yī)療機構吸引、留住人才，進而使得病人能有效就醫(yī)，實現(xiàn)雙向轉診、急重分治的重要經(jīng)濟杠桿。
實現(xiàn)分級診療的另一個杠桿是病人治療費用的報銷率。近些年，支付部門也進行了相應改革，報銷呈現(xiàn)差異化，提高民眾在當?shù)乜床〉膱箐N比例，降低外出看病的報銷費用，避免民眾涌向大醫(yī)院。但最根本的，還是應使醫(yī)生的價值得以實現(xiàn)，真正實現(xiàn)醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，也會比所謂的“幫扶”更有效，可解決民眾所需，基層醫(yī)療機構的服務能力也能得以提高。同時，政府要加大對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入。
現(xiàn)在廣州迎來了疫情防控的第二階段，輸入性病例增多，在廣州的大三甲醫(yī)院一些科室不能正常接診的情況下，對廣州以外的地級、縣級醫(yī)院而言，就是一個很好的發(fā)展機遇。如果它們能夠勝任常見病、多發(fā)病的診療，包括提供腎透析甚至像心腦疾病這樣一類復雜的醫(yī)療服務也可以順勢開展，建立民眾對當?shù)蒯t(yī)療的信任，這也是糾正民眾凡病都往大醫(yī)院跑的大好時機。
體現(xiàn)網(wǎng)絡價值的分級診療格局將重塑
除了線下看病，這次新冠疫情期間，我也問過一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和網(wǎng)絡醫(yī)療機構，互聯(lián)網(wǎng)診療的服務量大幅提升。因此，借此時機，我們是否也思考盡快能賦予互聯(lián)網(wǎng)診療和線下看病同等的價值，以加快實現(xiàn)國家的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療戰(zhàn)略。各種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務指南和質(zhì)量標準的制定，借助智慧醫(yī)療管理系統(tǒng)，互聯(lián)網(wǎng)的信息共享，可令多學科會診更高效，也能通過網(wǎng)絡的實時記錄約束醫(yī)生的診斷行為。而就此次新冠疫情來說，互聯(lián)網(wǎng)問診也讓民眾避免了盲目聚集到大醫(yī)院而造成的交叉感染，這也是一種分級診療。
未來的分級診療市場也將發(fā)展改變。依據(jù)我的判斷，在一級醫(yī)療機構看常見病、多發(fā)病，三級醫(yī)療機構負責疑難雜癥的格局下，二級醫(yī)療機構將逐漸不復存在，醫(yī)院等級將逐漸淡化。現(xiàn)在國家鼓勵有水平、有能力的二級醫(yī)院創(chuàng)三甲，當三甲多過二級醫(yī)院時，二級醫(yī)院就處于一種邊緣狀態(tài)，或慘淡經(jīng)營，或轉向專科，或干脆下沉為一級醫(yī)療機構。所以，將來我國的醫(yī)療體系自上而下將是綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院與基層診所這樣一種組織架構。
而今后民眾的就診習慣也會隨著看病就診模式的發(fā)展、醫(yī)療服務能力的提升而改變，尤其當簽約家庭醫(yī)生制度落到實處的時候。患者可以網(wǎng)上求助醫(yī)生，也能在基層衛(wèi)生服務機構完成咽拭子的核酸檢測。（原標題：后新冠醫(yī)療格局的走勢）
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